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Cd. Obregón, Sonora, a ____ de
__________ de 2004 Yo, el
señor (a) ___________________________________________ solicito al Lic.
ADRIAN MANJARREZ DÍAZ, notario número 52 de Cd. Obregón, Sonora, el
otorgamiento de: ___________________________________________ y al respecto
le manifiesto bajo protesta de decir la verdad, que mis datos generales
son los siguientes:
Nombre Completo (Como aparece en su
Acta de Nacimiento): ______________
__________________________________________________________________
¿Usa otro nombre?
No.
Sí. ¿Cuál?
_____________________________________________________
Nacionalidad: ______________________________________________________
Lugar de Nacimiento: _______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
Estado Civil: _______________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________
Domicilio: ______________________________Número: ___________________
Colonia: _______________________________ C.P. ______________________
Municipio: ______________________________ Ciudad: ___________________
R.F.C. ____________________________________________________________
Teléfono(s): _______________________________________________________
Fax: _______________________________Celular: _______________________
Email: ____________________________________________________________
Y me identifico con: _________________________________________________
(Se deberá exhibir identificación
oficial con fotografía: Credencial para Votar, Pasaporte, Licencia o
Testigo de Identidad).
-
¿Sabe leer y
escribir?
( ) No ( )
Sí
-
¿Puede
firmar?
( ) No ( )
Sí
-
¿Es usted sordo o
sordomudo? ( )
No ( ) Sí
_________________________
Firma
(La firma al calce
del presente documento es la que acostumbro utilizar en todos los actos y
hechos jurídicos en los que participo)
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